Daten des Kindes

Familienname des Kindes*

Vorname des Kindes*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefon privat*

Telefon Notfall*

Geschlecht*
WeiblichMännlichDivers

Schüler*
JaNein

Schwimmer*
JaNein

Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind (unter Aufsicht) mit ins Schwimmbad gehen darf*
JaNein

Ich bin einverstanden, dass mein Kind übernachten darf*
JaNein

Mein Kind fährt voraussichtlich mit dem PANTI-Bus*
NeinJa, Haltestelle:

Mein Kind darf sich in Kleingruppen ohne Aufsichtspflicht bewegen*
JaNein

Frühere Infektionskrankheiten*
KeineMasernKeuchhustenScharlachDiptherieWasserpockenMumpsEpidemische GelbsuchtRötelnSpinale Kinderlähmung

Mein Kind erhielt folgende Schutzimpfungen*

Tetanus

NeinJa, am:

Polio

NeinJa, am:

FSME

NeinJa, am:

Masern

NeinJa, am:

Mein Kind leidet unter folgender Krankheit / Allergie / Lebensmittelunverträglichkeit

Mein Kind muss folgende Medikamente nehmen (Art + Dosierung)

Sonstige Besonderheiten, die während dem Ferienlager beachtet werden müssen

PANTI T-Shirt

Mein Kind möchte ein PANTI T-Shirt*
NeinGr. 116Gr. 128Gr. 140Gr. 152Gr. XSGr. SGr. MGr. LGr. XLGr. 2XL

Der Preis von 10€ pro T-Shirt muss mit dem Anmeldebetrag überwiesen werden.

Krankenkasse / Versicherung

Name des Erziehungsberechtigten*

Adresse*

Telefonnummer*

Krankenkasse*

Private Haftpflicht*
NeinJa, bei:

Ich würde gerne etwas spenden
NeinJa, einen Betrag von:

Die Spende wird zusammen mit dem Anmeldebetrag überwiesen.

E-Mail Adresse*

Mit dem Absenden der Anmeldung nehme ich die Datenschutzhinweise zur Kenntnis und erkenne diese an. Ich melde mein Kind bzw. meine Kinder verbindlich für das Ferienlager an.